Junta médica do plano de saúde: ela pode simplesmente cancelar a cirurgia indicada pelo seu cirurgião?
Você recebe uma indicação cirúrgica, reúne exames, relatórios e documentação e solicita autorização ao plano de saúde.
Alguns dias depois surge uma informação inesperada:
“Seu procedimento foi encaminhado para junta médica.”
Para muitos pacientes, isso soa como se a operadora tivesse criado uma espécie de tribunal para decidir se a cirurgia indicada pelo profissional que acompanha o caso poderá ou não ser realizada.
Mas juridicamente e regulatoriamente, a junta médica ou odontológica tem uma finalidade mais específica.
Ela existe para resolver uma divergência técnico-assistencial.
E há regras.
O que é uma junta médica ou odontológica?
A Resolução Normativa ANS nº 424/2017 estabelece que a junta é formada quando existe divergência entre o profissional assistente — médico ou cirurgião-dentista que indicou ou realizará o tratamento — e o profissional designado pela operadora.
A junta é formada por três participantes:
o profissional assistente;
o profissional da operadora;
e um terceiro profissional, chamado desempatador.
É a opinião clínica do desempatador que resolve a divergência para fins de cobertura.
Portanto, a junta não deveria ser simplesmente um mecanismo administrativo para atrasar autorizações.
Ela pressupõe uma divergência clínica concreta.
A operadora precisa explicar do que discorda?
Sim.
Ao instaurar a junta, a operadora deve comunicar tanto o beneficiário quanto o profissional assistente e informar os motivos da divergência técnico-assistencial.
Não basta dizer:
“Foi para auditoria.”
Ou:
“Será realizada junta.”
A RN 424 determina que a comunicação seja circunstanciada.
Além disso, a operadora deve identificar o profissional responsável pela divergência e apresentar quatro nomes de profissionais aptos para que seja escolhido o desempatador.
A própria ANS esclarece em seu material de perguntas e respostas que indicar apenas um profissional não atende à regra geral.
Quem escolhe o desempatador?
A operadora apresenta quatro profissionais.
O profissional assistente pode escolher um deles.
Existe um prazo para essa manifestação.
Se o assistente não responder, responder fora do prazo ou recusar todos os nomes, a própria operadora poderá selecionar um dos quatro.
Essa parte merece atenção porque o paciente também precisa acompanhar o processo.
Uma junta não deve ocorrer completamente às escondidas, sem que o beneficiário sequer compreenda por que ela foi instaurada.
O desempatador precisa conhecer a área da cirurgia?
Sim.
A regulamentação determina que ele possua habilitação em especialidade apta à realização do procedimento solicitado.
Isso é especialmente relevante em cirurgias de maior complexidade.
Não faria sentido discutir um procedimento altamente especializado utilizando como desempatador alguém sem qualificação compatível com aquela intervenção.
A junta pode mudar completamente o tratamento?
Existe uma diferença importante entre avaliar a indicação proposta e criar um tratamento completamente novo.
A função da junta é solucionar a divergência existente.
Ela não deve funcionar como uma nova consulta assistencial em que o desempatador passa a ser o profissional responsável pelo paciente.
A própria ANS esclarece que o desempatador não passa a ser o médico ou dentista assistente do beneficiário.
Esse terceiro profissional decide a divergência para fins de cobertura.
Ele não assume automaticamente o acompanhamento do paciente.
E se a junta não conseguir chegar a uma conclusão?
Aqui existe uma regra que muitos beneficiários desconhecem.
A RN 424 estabelece que, se o desempatador se abstiver de decidir ou não comparecer injustificadamente à junta presencial, prevalece a indicação clínica do profissional assistente.
Ou seja:
uma junta inconclusiva não deve simplesmente manter o paciente indefinidamente sem resposta.
A junta pode durar quanto tempo o plano quiser?
Não.
Outro ponto fundamental da RN 424 é que a realização da junta e a solução da divergência não podem ultrapassar os prazos máximos de garantia de atendimento da ANS.
Para internação eletiva e procedimentos classificados como de alta complexidade, por exemplo, o prazo máximo de atendimento previsto atualmente é de 21 dias úteis, observadas as condições regulatórias e contratuais aplicáveis.
A criação de uma junta não deveria funcionar como uma forma de zerar o relógio.
Junta médica é ruim?
Não necessariamente.
Utilizada corretamente, a junta é uma garantia importante.
Ela evita que um procedimento seja recusado sumariamente apenas porque o auditor da operadora discordou da indicação.
O problema começa quando ela deixa de funcionar como instrumento técnico de solução de divergência e passa a ser percebida como mecanismo de atraso, desgaste ou criação de obstáculos sem justificativa clara.
O que o paciente deve guardar?
Ao receber a comunicação de junta, preserve:
o pedido da cirurgia;
o relatório do profissional assistente;
os exames;
a comunicação da operadora;
o motivo da divergência;
os nomes apresentados para desempatador;
os protocolos e datas de todos os contatos.
Documentação muda completamente a capacidade de compreender o que aconteceu.
Se você recebeu indicação de uma cirurgia buco-maxilo-facial e seu procedimento entrou em junta médica ou odontológica, uma segunda avaliação pode ajudar a compreender o diagnóstico, a indicação cirúrgica e os argumentos técnicos envolvidos na divergência.
Precisa avaliar o seu caso?
As informações do Cirurgia Buco-Maxilo sem Medo têm finalidade educativa e não constituem orientação jurídica individual.
Se você recebeu indicação de cirurgia, possui exames, enfrenta uma divergência técnico-assistencial com seu plano ou deseja compreender melhor o tratamento proposto, é possível solicitar uma avaliação especializada em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial em Natal/RN.
Durante a consulta, o objetivo é analisar o quadro clínico e os exames disponíveis, esclarecer a indicação do tratamento e, quando necessário, produzir documentação clínica compatível com o diagnóstico e o planejamento proposto.
Base normativa e referências
Resolução Normativa ANS nº 424/2017 — Junta Médica e Odontológica.
ANS — Perguntas e respostas sobre Junta Médica e Odontológica.
Resolução Normativa ANS nº 623/2024.