Esta talvez seja uma das questões mais delicadas da relação entre paciente e plano de saúde.
O beneficiário escolhe um cirurgião, cria confiança, faz exames e recebe um planejamento.
Na hora da autorização, é informado:
“Você terá que fazer a cirurgia com o profissional indicado pelo plano.”
Isso é sempre ilegal?
Não.
Mas também não significa que a operadora tenha poder ilimitado para determinar quem será o seu médico ou cirurgião-dentista.
É necessário entender qual plano você contratou e o que exatamente está sendo exigido.
Rede credenciada não é a mesma coisa que livre escolha
Planos de saúde podem operar com redes credenciadas ou referenciadas.
Nesse modelo, a operadora oferece uma rede de hospitais e profissionais que podem atender o beneficiário conforme as regras daquele produto.
A própria ANS esclarece que seus prazos máximos de atendimento garantem acesso a algum profissional ou estabelecimento apto da rede, e não necessariamente ao profissional específico de preferência do consumidor.
Esse ponto é importante.
Se você contratou um plano fechado ou de rede, não existe automaticamente um direito de exigir que a operadora pague integralmente qualquer profissional particular escolhido.
Então o plano pode decidir tudo?
Também não.
Existe uma diferença entre:
oferecer uma rede contratada
e
interferir indevidamente na relação clínica ou impedir uma indicação apenas porque ela veio de fora da rede.
A operadora pode estabelecer mecanismos de regulação previstos em contrato.
Mas esses mecanismos não podem desrespeitar a legislação, as normas da ANS e a autonomia profissional.
E se eu quiser operar com meu cirurgião de confiança?
Você pode escolher seu profissional.
A questão que precisa ser verificada é quem pagará os honorários e em que condições.
Alguns planos possuem sistema de livre escolha ou reembolso.
Outros têm reembolso limitado.
Outros funcionam prioritariamente por rede credenciada.
Por isso, antes da cirurgia, pergunte:
Meu contrato possui livre escolha?
Existe reembolso para honorários cirúrgicos?
Qual é a tabela?
É necessária autorização prévia?
O hospital escolhido está coberto?
Como funcionam anestesista, auxiliares e materiais?
Não espere descobrir essas respostas depois de operado.
O que acontece se não houver profissional disponível na rede?
Esse cenário muda significativamente a discussão.
Se a operadora não consegue disponibilizar atendimento adequado dentro dos prazos e da área de cobertura, a ANS prevê mecanismos para garantir o acesso.
Dependendo da situação, o plano pode precisar disponibilizar prestador fora da rede e custear o atendimento.
Em determinadas circunstâncias, pode haver inclusive transporte para outro município ou reembolso.
Portanto, dizer ao paciente simplesmente:
“Não há ninguém da rede disponível, procure por conta própria”,
não encerra automaticamente a responsabilidade da operadora.
E o STJ?
O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência importante sobre reembolso fora da rede.
A regra geral continua reconhecendo a importância da rede contratada.
O STJ já decidiu que o reembolso integral fora da rede não é automaticamente obrigatório simplesmente porque o paciente preferiu determinado profissional.
Por outro lado, também reconheceu situações em que a omissão da operadora em indicar prestador apto justificou reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário.
Esse equilíbrio é fundamental.
Nem:
“o plano sempre paga qualquer médico que eu quiser”
nem:
“o plano pode me obrigar a aceitar qualquer profissional em qualquer circunstância”.
A realidade depende do contrato, disponibilidade real da rede e situação assistencial.
Por que isso importa em cirurgias complexas?
Porque uma cirurgia não é uma simples prestação padronizada.
Em cirurgia ortognática, reconstruções, trauma facial, patologias ou procedimentos complexos, existe planejamento prévio, integração com outros profissionais e confiança na equipe.
Trocar o cirurgião às vésperas do procedimento pode significar também mudar planejamento, técnica e acompanhamento.
Isso não significa que a operadora tenha obrigação automática de custear uma equipe particular.
Mas significa que o paciente deve compreender o que é uma limitação contratual legítima e o que pode representar uma barreira indevida de acesso.
Se você recebeu indicação de cirurgia buco-maxilo-facial e está avaliando diferentes possibilidades de tratamento ou deseja uma segunda opinião antes de escolher quem realizará o procedimento, é possível analisar seus exames e planejamento.
Precisa avaliar o seu caso?
As informações do Cirurgia Buco-Maxilo sem Medo têm finalidade educativa e não constituem orientação jurídica individual.
Se você recebeu indicação de cirurgia, possui exames, enfrenta uma divergência técnico-assistencial com seu plano ou deseja compreender melhor o tratamento proposto, é possível solicitar uma avaliação especializada em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial em Natal/RN.
Durante a consulta, o objetivo é analisar o quadro clínico e os exames disponíveis, esclarecer a indicação do tratamento e, quando necessário, produzir documentação clínica compatível com o diagnóstico e o planejamento proposto.
Referências
Lei nº 9.656/1998.
ANS — Prazos máximos e garantia de atendimento.
STJ — Jurisprudência sobre reembolso fora da rede credenciada.
STJ — Especial “Entendimentos sobre reembolso de despesas médicas pelos planos de saúde”, 2024.