Você liga para a rede indicada pelo plano.
Um profissional não realiza aquele procedimento.
Outro não possui agenda.
Outro informa que não atende mais pela operadora.
O hospital diz que não há equipe.
Então surge uma situação bastante comum:
o plano existe no papel, mas o atendimento não aparece na prática.
O que acontece nesse caso?
A operadora tem obrigação de garantir atendimento
A ANS estabelece prazos máximos para diversas formas de assistência.
Atualmente:
consulta com especialidades médicas: até 14 dias úteis;
consulta e procedimentos odontológicos em consultório ou clínica: até 7 dias úteis;
procedimentos de alta complexidade: até 21 dias úteis;
internação eletiva: até 21 dias úteis;
urgência e emergência: atendimento imediato.
Esses prazos se aplicam conforme cobertura, segmentação contratada e cumprimento das carências.
E se ninguém da rede puder atender?
A responsabilidade não desaparece.
A ANS orienta que, se não houver prestador da rede disponível dentro do prazo, o beneficiário deve entrar em contato com a operadora e solicitar uma alternativa.
A operadora poderá precisar indicar prestador mesmo fora da rede conveniada e custear o atendimento.
Isso é extremamente importante.
A obrigação do plano não é apenas entregar ao consumidor uma lista de nomes.
É garantir acesso à cobertura contratada.
“Ligue você mesmo para todos os médicos da lista”
Na prática, muitos pacientes passam dias telefonando.
Esse registro pode ser útil.
Mas depois que fica demonstrado que a rede não consegue oferecer o atendimento, o problema precisa ser formalmente levado à operadora.
Peça protocolo.
Informe quais prestadores foram procurados.
Solicite solução dentro do prazo aplicável.
E se o plano mandar para outra cidade?
Dependendo da área geográfica do contrato e da disponibilidade local, o atendimento em outro município pode fazer parte da solução regulatória.
A ANS prevê inclusive situações em que a operadora pode ser responsável por transporte ou reembolso, conforme o caso.
Portanto, a discussão não se resume a “tem alguém em qualquer lugar”.
A cobertura deve ser analisada dentro da abrangência contratada e das regras de garantia de acesso.
O que o STJ já decidiu?
Em 2023, a Terceira Turma do STJ reconheceu que, quando a operadora se omite em indicar prestador credenciado apto, o beneficiário pode ter direito ao reembolso integral do tratamento que precisou custear.
O entendimento foi destacado pelo próprio STJ em uma publicação especial sobre reembolso em 2024.
Isso não significa que qualquer escolha fora da rede dará direito a reembolso integral.
O ponto central era justamente a falha da rede ou omissão da operadora.
Rede credenciada precisa ser rede real
Uma lista extensa não é necessariamente uma rede adequada.
O que importa é existir acesso concreto ao atendimento necessário.
Prestadores que não realizam o procedimento, não possuem agenda ou já não atendem aquele produto podem tornar a rede insuficiente para determinado caso.
Por isso, vale documentar.
Se você recebeu indicação de uma cirurgia buco-maxilo-facial, mas não encontrou profissional disponível ou deseja compreender melhor o tratamento antes de aceitar uma alternativa oferecida pelo plano, uma segunda avaliação pode ajudar.
Precisa avaliar o seu caso?
As informações do Cirurgia Buco-Maxilo SEM Medo têm finalidade educativa e não constituem orientação jurídica individual.
Se você recebeu indicação de cirurgia, possui exames, enfrenta uma divergência técnico-assistencial com seu plano ou deseja compreender melhor o tratamento proposto, é possível solicitar uma avaliação especializada em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial em Natal/RN.
Durante a consulta, o objetivo é analisar o quadro clínico e os exames disponíveis, esclarecer a indicação do tratamento e, quando necessário, produzir documentação clínica compatível com o diagnóstico e o planejamento proposto.
Referências
ANS — Prazos máximos de atendimento.
RN ANS nº 566/2022.
STJ — Entendimentos sobre reembolso de despesas médicas pelos planos de saúde, 25/08/2024.